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Sommaire
Compte rendu du Dr A. de l'hôpital le 16/05/00 Madame MOULIN Martine, née le 28/09/1950, a été hospitalisée dans le service des soins intensifs de neurologie du 23/04/2000 au 04/05/2000 , puis dans le service de neurologie C du professeur B.G.C., du 04/05/2000 au 16/05/2000. Madame M. a présenté un large accident vasculaire ischémique sylvien gauche qui reste à ce jour d'étiologie indéterminée. 'est le dimanche 23/04/2000 qu'elle a brutalement présenté en allant aux toilettes un déficit hémicorporel gauche associé à une aphasie. La patiente a été hospitalisée très rapidement dans l'Unité de Neurologie. Nous constations à son admission qu'elle était vigile, mais discrètement somnolente, avec un déficit hémicorporel droit total et flasque. Il existait une aphasie totale avec aphémie. La tête et les yeux étaient déviés vers la gauche avec une hémianopsie latérale homonyme gauche. L'examen tomodensitométrique réalisé à son admission permettait de constater qu'il s'agissait d'un accident vasculaire ischémique. L'artère sylvienne gauche était spontanément visible témoignant de son occlusion. Comme Madame M. est arrivée avant la 6 ème heure dans notre Unité de Soins Intensifs, nous avons pu la traiter à la phase aiguë de cet accident vasculaire par un neuroprotecteur développé par les Laboratoires BMS. Cette patiente n'avait pas d'antécédent neurologique ou cardiovasculaire particulier. Elle n'avait pas de facteurs de risque cardiovasculaire particulier, pas d'hypertension artérielle, pas de tabagisme, pas de notion de diabète, pas de notion de dyslipidémie. Nous avons donc recherché l'étiologie de cet accident vasculaire cérébral. Le lendemain de son admission, une artériographie cérébrale a été réalisée. Celle-ci permet de retrouver une occlusion embolique du tronc moyen de l'artère sylvienne gauche. Les artères intra et extra-crâniennes sont libres de toute lésion d'athérome. Il n'y a pas de sténose carotidienne, il n'y a pas d'artérite. Du point de vue cardiovasculaire cette patiente n'avait aucun antécédent. L'auscultation cardiaque était rigoureusement normale. L'ECG retrouvait un rythme régulier et sinusal Une échocardiographie trans-œsophagienne a été réalisée. Celle-ci ne retrouve pas de cardiopathie emboligène formelle. Il existe simplement au niveau de la cloison du septum inter-auriculaire un anévrisme du septum et un foramen ovale perméable. Ces anomalies du septum inter-auriculaire sont identifiées comme étant des facteurs de risque d'accident emboliques notamment chez les adultes jeunes mais ne sont authentifiées comme des cardiopathies emboligènes nécessitant la prescription au long cours d'AVK. Du point de vue biologique, normalité du bilan hépatique. Normalité du bilan lipidique. Un holter ECG s'avère être normal. Comme vous le voyez, au terme d'investigations poussées, nous n'avons pas retrouvé de cause pour expliquer cet accident sylvien gauche. Notre traitement se limite donc maintenant, à une prévention secondaire par des anti-agrégants plaquettaires (ASPEGIC 250 1 sachet par jour), et du LOVENOX 40 1 injection par jour, tant que la patiente est déficitaire. Du point de vue fonctionnel, cette patiente a bien évolué. Maintenant le déficit a régressé. Le membre supérieur droit reste toujours lourdement handicapé, avec un membre non fonctionnel. Par contre, le membre inférieur est capable de permettre la verticalisation de la patiente. Du point de vue linguistique, l'aphasie a commencé à récupérer. La patiente est informative mais garde un manque du mot et des persévérations. Elle comprend les ordres simples et semi-complexes. L'hémianopsie latérale homonyme droite a régressé. Mme M. est transférée ce jour dans le service de rééducation fonctionnelle de la clinique du C. Pour ma part, je la reverrai le 31 juillet 2000 à 15 heures . Cette visite a pour but d'assurer le suivi de la patiente et de la revoir à 90 jours après l'administration du neuroprotecteur en phase aiguë. Bien entendu, si d'ici là, un quelconque problème survenait, je vous remercie de me tenir informé et je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie de croire, Monsieur et Cher Confrère, Madame et chère Consœur à l'assurance de mes sentiments les meilleurs. Docteur J.F. A Compte rendu orthophonique le 08/08/00 Madame MOULIN Martine, âgée de 49 ans quitte ce jour notre centre. Elle avait présenté le 23 /04/00 un accident vasculaire ischémique gauche responsable d'une hémiplégie droite et d'une aphasie. A son entrée, le bilan se présentait comme suit : l'expression orale spontanée était déficitaire et très réduite (productions incohérentes avec nombreuses paraphasies, néologismes et manque de mot) ; la compréhension orale était correcte pour les mots uniquement, le oui/non en réponse à des questions n'était pas adapté et la manipulation d'objets sur consignes verbales était déficitaire. La répétition et la lecture étaient correctes. A l'écrit, l'expression mettait en évidence de nombreuses paraphasies et néologismes ; la compréhension présentait les mêmes caractéristiques qu'à l'oral. Aujourd'hui, après 2 mois et demi de rééducation quotidienne à raison de 1 heure par jour, Madame M. a fait de nombreux progrès : 1 – Expression spontanée 2 – Compréhension orale 3 – Expression écrite 4 – Compréhension écrite 5 – Articulation voix 6 – Déglutition CONCLUSION Malgré les nombreux progrès effectués par Mme MOULIN au cours de ces derniers mois, un travail important reste à faire principalement sur le versant expressif du langage et maintenant sur ses capacités attentionnelles qui devraient participer à une amélioration de la compréhension sur des tâches complexes. Ses performances langagières et attentionnelles ne sont toutefois pas suffisantes pour permettre une autonomie de vie quotidienne. Ces dernières semaines, le travail s'est axé plus particulièrement sur une utilisation fonctionnelle du langage (téléphoner, utiliser un outil informatique, demander des renseignements…) mais en situation de stress, Mme MOULIN est très émotive et anxieuse et perd donc beaucoup de ses capacités. Toutefois, le travail informatique l'a intéressée et cela pourrait être un créneau à envisager en vue d'une formation professionnelle étant donné son jeune âge et son impossibilité instrumentale à poursuivre son exercice professionnel. Son accident vasculaire étant relativement récent, nous pouvons encore espérer de nombreux progrès et il semble nécessaire qu'elle bénéficie d'une prise en charge orthophonique intensive à sa sortie. Cordialement Compte rendu d'ergothérapie le 02/08/00 Madame MOULIN Martine, 49 ans restauratrice d'art, a présenté le 23/04/2000 un déficit de l'hémicorps droit avec apraxie et aphasie. Elle présente aussi des raideurs articulaires à la main gauche, séquelles d'un accident antérieur. A l'entrée le Barthel est de 30 sur 100, et la M.I.F. de 50 sur 126. Le membre supérieur droit n'est pas fonctionnel et est soutenu par une écharpe ; le déficit moteur et sensitif est présent. Une orthèse de repos a été réalisée. Le membre supérieur gauche : la relatéralisation reste difficile du fait des raideurs articulaires et des apraxies mais Madame MOULIN est volontaire et active. Les apraxies présentes à l'entrée ont régressé ; néanmoins, lors d'activités de mise en situation telles que la peinture et la cuisine, les fonctions de planification et d'exécution sont ralenties, l'apprentissage de l'utilisation d'aides techniques et de nouveaux gestes sont une difficulté supplémentaire lors de la réalisation des tâches. Les déplacements : Madame MOULIN marche avec une canne simple. Les déplacements d'objets en marchant sont possibles mais difficiles. Elle a besoin d'une surveillance uniquement dans les escaliers ordinaires, mais d'une aide humaine très efficace dans les escaliers de son domicile, elle ne doit y accéder seule en aucun cas, le risque de chute est important. Un F.R. est prévu pour l'extérieur, en effet, elle n'a pas l'endurance pour faire des courses et rester debout, elle devra être accompagnée. La communication : Madame MOULIN a besoin d'être assistée pour comprendre, formuler ; avec aide, elle peut téléphoner à son proche entourage mais cela est difficile avec des personnes non familières, une préparation préalable avec aide et support écrit est nécessaire, elle ne peut pas prendre des notes rapidement. Les activités de vie quotidienne : Madame MOULIN est autonome aux toilettes et pour se doucher, l'acquisition de poignées et d'un siège de douche est prévue. Elle a besoin d'une aide le matin pour agrafer le soutien-gorge. Je lui conseille vivement de changer de logement car le rez-de-chaussée présente 2 marches ( + 2 pour accéder au jardin) et l'escalier est dangereux. Lors des repas, elle utilise le couteau-fourchette et est indépendante. Madame MOULIN a intégré l'utilisation d'aides techniques lors des mises en situation à la clinique mais devra être aidée pour la cuisine, les activités ménagères et les tâches administratives. Conclusion : Madame MOULIN continue à progresser et doit poursuivre sa rééducation pour assurer sa sécurité et mieux compenser ses handicaps lors du retour à domicile. Le stress de cette nouvelle situation majore ses difficultés d'attention et de communication ces jours-ci. A la sortie, le Barthel est de 95 sur 100, le M.I.F. de 98 sur 126. M.M.C. Ergothérapeute. Compte rendu du Dr C. de la clinique de rééducation le 08/08/00 Chers confrères, Votre patiente, Madame Martine MOULIN, 49 ans, quitte ce jour le CRF où elle était entrée le 16/05/00. Elle nous avait été confiée par le Dr A. pour rééducation dans les suites d'un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien gauche survenu le 23/04/00 , entraînant une hémiplégie droite totale et proportionnelle associée à une aphasie. A l'entrée dans le service, l'aphasie était majeure avec une expression spontanée très réduite, peu informative. La compréhension n'était bonne que pour les ordres simples. Au niveau du membre supérieur droit il n'existait aucune motricité volontaire et une anesthésie. En ce qui concerne le membre inférieur, il pouvait être côté à 2/5 environ, et permettait la verticalisation de la patiente, mais aucune ébauche de marche. Le Barthel à l'entrée était de 30/100, la MIF de 50/126. Mme MOULIN a été prise en charge de façon quotidienne en rééducation, en orthophonie, ainsi qu'en ergothérapie. Grâce à une excellente coopération de sa part, l'amélioration a été rapide et importante, ce qui permet d'envisager la sortie à seulement 3 mois ½ de l'AVC. A l'heure actuelle, le Barthel est à 95/100, la MIF à 98/126. Mme MOULIN est parfaitement autonome pour tous les gestes de la vie courante, excepté pour certains gestes plus fins tel que l'agrafage du soutien-gorge. Elle marche seule avec une canne simple, de façon autonome et peut marcher sans canne au prix d'une mise en récurvatum du genou droit qu'elle arrive partiellement à corriger. Elle monte et descend les escaliers sans aide. L'examen du membre inférieur retrouve une excellente récupération puisque tous les muscles peuvent être cotés à 4/5, y compris le releveur du pied. Ceci semble cependant gêné par des syncinésies et on ne peut obtenir le relevage qu'en flexion de hanche et de genou. L'équilibre bipodal est parfaitement stable, l'unipodal est stable sur le membre inférieur gauche et possible mais très instable sur le membre inférieur droit. Au niveau du membre supérieur, par contre, la récupération est très limitée, puisque l'on peut coter le deltoïde à 2 + ainsi que le biceps. Tous les autres muscles sont à zéro. Le membre est donc absolument non fonctionnel. Notre ergothérapeute a confectionné une orthèse de repos pour la main, de façon à éviter une rétraction en flexion. Par ailleurs, Madame MOULIN a appris à mobiliser elle-même de façon auto-passive son membre supérieur. Elle est parfaitement consciente du pronostic très réservé à ce niveau. Au niveau de la face, il existe une très discrète paralysie de la faciale centrale droite. Il n'y a pas d'hémianopsie. Vous trouverez ci-joint le compte rendu de l'orthophoniste qui l'a suivie au C. A l'heure actuelle l'expression spontanée reste réduite mais arrive à être assez informative. Le manque du mot la gêne encore beaucoup. La compréhension orale et écrite s'est beaucoup améliorée. En ce qui concerne l'expression écrite, Madame MOULIN peut écrire de la main gauche et il serait souhaitable ainsi que le suggère Madame G. qu'elle puisse s'équiper d'un ordinateur avec traitement de texte, qui l'aiderait à gagner en rapidité et serait peut-être une solution de reconversion professionnelle. Vous trouverez également ci-joint le compte rendu d'ergothérapie à la sortie du centre. SUIVI PREVU Bien entendu, nous ne sommes qu'à 3 mois ½ de l'AVC et Madame MOULIN doit donc poursuivre une rééducation encore intensive avec kinésithérapie au minimum 3 fois par semaine, et avec ergothérapie également au même rythme, voire même si cela était possible au quotidien pendant encore quelque temps. En ce qui concerne le traitement, elle n'a plus que du Plavix à visée anti-agrégante plaquettaire. SYNTHESE Au total, Madame MOULIN a été victime le 23/04/00 d'un AVC ischémique sylvien gauche entraînant une hémiplégie droite associée à une aphasie. A sa sortie du C. , le membre supérieur n'a pratiquement pas récupéré et reste non fonctionnel. Par contre, grâce à une bonne récupération du membre inférieur, elle est tout à fait autonome à la marche et dans la plupart des activités de la vie quotidienne. L'aphasie a bien récupéré mais nécessita une poursuite intensive de la rééducation orthophonique. Notre ergothérapeute s'est rendue à son domicile personnel qui présentait trop de difficultés du fait d'escaliers dangereux. Madame MOULIN va donc dans un premier temps s'installer chez son ami, dont le domicile ne pose aucun problème compte tenu de sa récupération. Une demande d'aide technique a été faite en liaison avec l'ergothérapeute et elle aura à sa sortie un fauteuil roulant pour les longs trajets. Avec mes remerciements, je vous prie de croire, Chers Confrères à l'assurance de mes sentiments les meilleurs. Docteur C. Compte rendu du bilan neuropsychologique du Dr JP L 26/02/03 Madame MOULIN Martine née le 28/09/50 ( 52 ans) Renseignements cliniques Résultats 1°- Langage 2° - Mémoire 3° - Attention, supervision attentionnelle En synthèse on retrouve quelques séquelles aphasiques type aphasie de conduction (forme de régression d'une aphasie plus large). A votre disposition pour refaire le point dans un an. Dr J. P. L. |